versenyző 
aláírása 
...................................................... '" 

MAGYAR MOTORCSÓNAK SZÖVETSÉG VERSENYENGEDÉLY (LICENCE) KÉRELEM (Versenyengedély kérelem a Magyar Motorcsónak Szövetséghez) 
	Név: 				. 
	Születési hely és idő: 					. 
	Állandó lakhely: 				. 
	Postacím: 				. 
	Anyja neve: 				. 
	Adószám*: 		TAJ szám*: 				. 
	Telefon: 	Fax: 		Mobil: 		. 
	E-maii: 	Hon lap: 		. 
	Munka hely: 			. 
	Munkahely címe: 			. 
	Munkahelyi telefon/fax: 				. 
	Sportszervezet neve: 	. 
	Sportszervezet címe: 	. 
Sportszervezeti tagsági jogviszony, munkaviszony, sportszerződés hatályba lépésének 
	időpontja : 		. 
Sportoló jogállása: amatőr/hivatásos 
	Válogatott kerettag: igen/nem 	Sportfegyelmi büntetés: volt/nem volt 
	Sport orvosi igazolás érvényessége: 		. 
	Versenyengedélyének nyilvántartási száma: 		. 
Igényelt Iicence (megfelelő típus mellé kérem, tegyen X-et!) 
Gyorsasági A 	O 	Gyorsasági B (szerelő) 	O 
Megbízhatósági versenyző: 	O 	Megbízhatósági versenyzőtárs: 	O 
Ifjúsági: 	O 
Induló hajóosztály/kategória: 			. 
Előző évben volt -e versenyzői engedélye: 		. 
Alulírott kérem a T. szakszövetséget hogy részemre versenyengedélyt kiadni szíveskedjen. Hozzájárulok. Hogy a Magyar Motorcsónak Szövetség - versenyengedély kiadása és a versenyrendszer működtetése céljából _ a versenyengedély iránti kérelemben feltüntetett személyes adataimat az adatkezelésre vonatkozó jogszabályok szerint kezelje. valamint az adatokban bekövetkezett esetleges változásokat a személyi adat- és lakcímnyilvántartás központi szervénél ellenőrizze. 
A licenckérő jelen licenckérelem aláírásával. kifejezi azon határozott szándékát, hogy a licenc érvényességi ideje alatt elsősorban a MMSZ által szervezett országos bajnokságban kíván részt venni. Évközben nem igazol át.. Lemond annak a lehetőségéről. hogy jelen licenc érvényességének lejárta előtt más nemzethez eligazoljon. Amennyiben nem tesz eleget, ez nem jogosítja fel arra, hogy a már befizetett licencdíjat vissza kérje, vagy a licencdíjból hátra lévő összeget ne fizesse be. 
Az MMSZ biztosítja, hogy a MK OB futamain térítésmentesen részt vegyen. Biztosítja az NSSZ által biztosított sportolói balesetbiztosítást és a versenyeken az általános felelősségbiztosítást. 
Jelen licenc kérelem igazolja, hogy a versenyző munkavédelmi és biztonságtechnikai oktatáson is részt vett. 
Kelt 	. 
.............................................................. 
szakosztályvezető / P.H. 
SZÖVETSÉG TÖLTI KI! 
Kiadott Iicence szám: MMVSMOOO 	A 	Rajtszám: 		. 
Licence kiadás ideje: 20 		hó 	nap 
Egyéb megjegyzés: 					. 
MMSZ